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滨州市医保政策大调整,数字看变化! [复制链接]

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      今年以来,滨州市医保局认真贯彻全市重点工作攻坚年关于实施重大民生实事攻坚有关精神,突出关乎群众切身利益的心头事、操心事、烦心事,按照“应保尽保、稳健持续、公平适度、为民惠民”的原则,对系列医保政策进行了调整,对相关待遇保障制度进行了完善。
      
      居民医保:取消个人账户每年60元的政策,实行每年200元门诊统筹制度
      
      居民医保取消个人账户实行门诊统筹。从2020年1月1日起,取消个人账户每年60元的政策,实行每年200元门诊统筹制度。参保居民以县市区为单位按照就近原则,选择乡镇卫生院、一体化管理的村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、高等院校所办的医疗卫生机构进行签约服务。门诊报销不设起付线,政策范围内医药费按50%比例报销,医保基金年报销限额是200元。一年内未发生门诊费用的,次年报销比例提高到70%。
      
      居民高血压糖尿病门诊用药纳入报销。对经一级及以上医疗机构诊断,明确患有“两病”确需采取药物治疗的参保患者,在二级及以下签约定点医疗机构发生的目录范围内降血压、降血糖药品费用纳入医保统筹基金支付范围,政策范围内医药费按50%报销,高血压年报销限额为300元,糖尿病年报销限额为400元,对合并高血压糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者,年度支付限额为500元。一级及以下医疗机构不设起付线,二级医疗机构起付线为每年100元。目前用药目录设定、结算系统改造等准备工作已经完成,符合条件的患者可以根据当地乡镇卫生院、社区卫生服务中心的时间安排,提交资料申请备案,备案通过后即可享受待遇。
      
      扩大居民门诊慢性病病种范围。由原来的20种,增加到36种。增加的慢性病病种为:慢阻肺、肺间质纤维化、静脉血栓症(含慢性肺栓塞、深静脉血症)、慢性肾小球肾炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝豆状核变性、运动神经元病、强直性脊柱炎、银屑病、多发性肌炎 (PM)和皮肌炎(DM)、干燥综合症,以及慢性肾功能不全、癫痫、支气管哮喘、骨髓异常增生综合症(mds)。从第二季度开始,滨州市居民中符合以上慢性病标准的患者可以随时向所在地医保经办机构提交资料进行申报。
      
      医保扶贫:贫困人口使用大病保险特药取消起付线,提高报销比例为60%,封顶线为20万元
      
      确保四类贫困人口政府全额资助参保全覆盖。将建档立卡贫困人员和即时帮扶人员纳入医保扶贫范围。对新纳入人员,及时跟进,协调有关部门,10日内办结参保缴费手续,按照国标、省标、市标分别进行标注。将城乡低保对象和特困人员进行分类管理,做好备注工作。形成具体到人、信息完备的医保扶贫对象信息库。对未参保人员进行逐一核实、逐一销号,确保不漏一人,实现精准覆盖。
      
      严格落实大病保险“一降两提两取消”倾斜政策。
      
      医保扶贫对象大病保险起付线降低至5000元,取消封顶线,提高阶段报销比例。对个人负担的合规医疗费用,经基本医保报销后,达到5000元以上的部分,按规定给予补偿。贫困人口使用大病保险特药取消起付线,提高报销比例为60%,封顶线为20万元。
      
      强化医疗救助“四重救助”政策落实。门诊救助,对重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢性病医疗费用个人负担部分按照不低于20%的比例给予救助,年救助金额不超过2000元。一般救助,医保扶贫人员经基本医保、大病保险报销后个人负担的政策范围内住院费用,不设救助起付线,给予不低于70%的救助,救助限额不低于1万元。重特大疾病救助,重点救助对象经各项保险、一般救助后个人负担的合规费用,不设起付线,按照不低于40%的比例给予救助,年度最高救助金额不低于1万元;低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者起付线不高于3万元,按照不低于40%的比例给予救助,年度最高救助金额不低于1万元。再救助,对重点救助对象因住院发生的政策范围内医疗费用支出,经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销后剩余个人承担的部分,个人负担5000元以(含5000元)上的部分,按照70%的比例给予再救助,年度救助最高限额10000元。各县市区可适当提高最高限额,最高不超过20000元。
      
      落实医保扶贫“四个一”经办服务。建设全市统一的医保扶贫对象经办服务平台,做好“医保扶贫综合信息管理系统”与医疗机构结算系统的无缝衔接,实行全省统一的医保扶贫对象就医结算单,实现市域内基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险、再救助“一体化管理、一站式服务、一单制结算、一窗口”。对医保扶贫对象发生医药费用人员全程跟踪,逐人排查,各项医保待遇逐项落实,确保不落一人、不差一分。
      
      职工医保:城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额由10万元提高到20万元
      
      提高二三级医院住院待遇标准。根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高城镇职工医疗保障水平。从4月15日开始,在保持城镇职工基本医疗保险住院起付标准不变的前提下,全市二级、三级定点医疗机构住院报销比例分别提高3个百分点。参加城镇职工基本医疗保险的在职职工在本市内二级、三级定点医疗机构住院的,统筹基金支付比例分别从85%和80%提高到88%和83%;参加城镇职工基本医疗保险的退休职工在本市内二级、三级定点医疗机构住院的,统筹基金支付比例分别从90%和85%提高到93%和88%。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额由10万元提高到20万元。
      
      统一职工医保普通门诊统筹制度。在全市范围内开展职工医疗保险普通门诊统筹,在原市直职工普通门诊统筹政策基础上进行调整,起付线、最高支付限额分别由100元、500元调整为400元、1000元,参保职工在普通门诊统筹定点医疗机构发生的起付线以上、最高支付限额以下的门诊合规医疗费用按60%比例报销。即日起滨州市职工可以在所有二级以上公立医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站享受门诊报销待遇。
      
      统一异地住院报销政策。参保职工转诊转院备案,至市外基本医疗保险定点医疗机构住院的,省内及跨省转诊异地就医个人首先自付的比例由10%、15%统一降低为5%。参保职工未转诊转院备案自行外出就医的,发生的住院合规医疗费用纳入报销范围,个人首先自付20%,剩余部分再按职工医疗保险政策规定报销。
      
      扩大门诊慢性病病种范围。在现有的38个病种范围基础上,再增加包括慢阻肺、肺间质纤维化、静脉血栓症(含慢性肺栓塞、深静脉血症)、慢性肾小球肾炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝豆状核变性、运动神经元病、强直性脊柱炎、银屑病、多发性肌炎 (PM)和皮肌炎(DM)、干燥综合症等12个门诊慢性病病种,门诊慢性病病种达到50个。滨州市职工中符合以上慢性病标准的患者可以随时提交资料进行申报。
      
      扩大职工个人账户使用范围。职工医疗保险个人账户除可用于职工本人的门诊消费、药店消费及医保统筹基金报销后需个人负担的费用外,可用于支付近亲属(配偶、子女、本人的父母、配偶的父母,下同)参加居民基本医疗保险的个人缴费部分;经基本医疗保险、大病保险报销后按规定需个人负担的费用;本人和近亲属健康检查及在定点零药店购买药品。
      
      试点部分癌症早诊早治筛查项目纳入职工医保报销。由市医保局制定具体方案探索开展将部分癌症的早诊早治筛查项目纳入城镇职工基本医疗保险支付范围的试点工作。
      
      企业职工生育保险:参加生育保险男职工的未就业配偶,符合计划生育政策规定生育,未享受生育医疗费待遇的,按照女职工生育医疗费的50%报销
      
      提高企业人员生育医疗待遇水平。参加生育保险的女职工,符合国家计划生育政策生育,生育医疗费由原来的定额报销,调整为按照基本医疗保险住院政策报销。参加生育保险男职工的未就业配偶,符合计划生育政策规定生育,未享受生育医疗费待遇的,按照女职工生育医疗费的50%报销。
      
      放宽生育保险待遇的享受条件。用人单位按照国家、省、市相关规定,参加职工基本医疗保险并按时足额缴费,其职工符合国家计划生育政策生育或实施计划生育手术,享受生育医疗费用待遇执行滨州市职工基本医疗保险过渡期政策。连续足额缴费不满1年的,待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满1年后,由医疗保险基金补支职工生育津贴。
      
      优化生育保险经办流程。大力简化办事材料,优化经办流程,积极推行生育保险待遇网上。优先实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接计算生育医疗费,参保职工只需支付个人负担部分。联网结算生育医疗费的参保职工申请生育津贴,由用人单位通过网上申报系统或者个人通过滨州医保掌上办申领。生育津贴直接发放至参保职工社保卡金融账户。
      
      大众报业·齐鲁壹点 记者 赵旭  
      
      
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